2019年3月7～9日，“中华医学会第九次全国病毒性肝炎慢性化、重症化基础与临床研究进展学术会议”在美丽的山城重庆召开。在本次会议上，来自天津市第三中心医院的韩涛教授对2018年肝衰竭的诊治指南进行了解读。 肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。多年来，学者对肝衰竭的定义、病因、分类、分型、诊断和治疗、预后判断等问题不断进行探索。《肝衰竭诊治指南（2018 年版）》旨在使医生对肝衰竭的诊疗有进一步了解，并做出较为合理的决策，并非强制性标准。 定义：肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、代谢、解读和生物等功能发生严重障碍或失代偿。出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。 慢加急性（亚急性）肝衰竭：在慢性肝病基础上，短期内出现急性肝功能失代偿和肝功能衰竭的临床表现。 慢性肝衰竭：在肝硬化基础上，缓慢出现肝功能进行性减退导致的以反复腹水和/或肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。 组织病理学检查在肝衰竭诊断、分类及预后判定上具有重要价值。肝衰竭发生时（慢性肝衰竭除外），广泛的肝细胞坏死，坏死的部位和范围因病因和病程的不同而不同；凝血功能严重降低，实施肝穿刺具有较高的风险，临床应特别注意。 慢加急性（亚急性）肝衰竭（ACLF）：在慢性肝病基础上，由各种诱因引起以急性黄疸加深、凝血功能障碍为肝衰竭表现的综合征，可合并包括肝性脑病、腹水、电解质紊乱、感染、肝肾综合征、肝肺综合征等并发症，以及肝外器官功能衰竭。患者黄疸迅速加深，血清 TBil≥10×ULN 或每日上升≥17.1 μmol/L，测试你前世怎么死的有出血表现，PTA≤40％（或 INR≥1.5）。 根据不同慢性肝病基础分为 3 型，A型：在慢性非肝硬化肝病基础上发生的ACLF；B 型：在代偿期肝硬化基础上发生的ACLF，通常在 4 周内发生；C 型：在失代偿期肝硬化基础上发生的ACLF。 在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，ALT 和/或 AST 快速下降，TBil 持续上升； 病因对指导治疗及判断预后具有重要价值，故临床上需要寻找肝衰竭的主要病因以指导进一步的处理。不同病因治疗：HBV、HCV、其他病毒、药物等；诱因：严重感染、各种应激状态、饮酒、劳累、药物影响、出血、电解质紊乱等。 若MELD评分＜18~20，可在移植术前尽快开始抗病毒治疗，部分患者经治疗后可从移植列表中退出； 移植术后 HCV 再感染患者应在移植术后早期开始治疗，理想的情况是患者稳定后（通常为移植术后前 3 个月）尽早开始，因为移植术后进展期肝病患者 1周持续病毒学应答（SVR）会降低。蛋白酶剂是失代偿期肝硬化患者的禁忌症。 微生物调节治疗：应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇，以减少肠道细菌易位或内毒素血症。粪便菌群移植（FMT）治疗肝衰竭尤其是肝性脑病的新思。 免疫调节剂的应用：胸腺肽用于慢性肝衰竭、肝硬化合并自发性腹膜炎、肝硬化患者，有助于降低病死率和继发感染发生率。对肝衰竭合并感染患者早期应用（Ⅲ）。 非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝炎及急性酒精中毒（重症酒精性肝炎）等，可考虑肾上腺皮质激素治疗（甲强龙，1.0~1.5 mg·kg⁃1·d⁃1）（Ⅲ），治疗中需密切监测，及时评估疗效与并发症。 其他原因所致的肝衰竭前期或早期，若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者，可酌情短期使用（Ⅲ）。 一旦出现感染征象，应首先根据经验选择抗感染药物，并及时根据病原学检测及药敏试验结果调整用药（Ⅱ⁃3）。 应用广谱抗感染药物，联合应用多个抗感染药物，以及应用糖皮质激素类药物等治疗时，应注意防治继发线）。 需重视并发症的防治，根据病情不同进行不同的组合治疗，推荐人工肝治疗肝衰竭，方案采用联合治疗方法为宜，选择个体化治疗，注意操作的规范化。 急性/亚急性肝衰竭、慢性肝功能衰竭患者，MELD 评分是评估肝移植的主要参考指标，MELD 评分在15~40分是肝移植的最佳适应证。 慢加急性肝衰竭，经过积极的内科综合治疗及人工肝治疗后分级为 2~3 级的患者，如 CLIF⁃C评分64 分， 28 d 内尽早行肝移植。 对于合并肝癌患者，应符合肿瘤无大血管；肿瘤累计直径≤8 cm 或肿瘤累计直径＞8 cm、术前 AFP≤400 ng/mL 且组织学分级为高/中分化。 严重的呼吸功能衰竭，需要最大程度的通气支持[吸入氧浓度（FiO2）≥0.8，气末正压通气（PEEP）]或者需要体外膜肺氧合（ECMO）支持。 鉴于肝衰竭是由多种病因引起的复杂病理生理过程，本指南不可能包括或解决肝衰竭诊治中的所有问题。 临床医生参照本《指南》，充分了解目前肝衰竭的最佳临床和现有的医疗资源，在全面考虑患者具有病情及其意愿的基础上，制定合理和诊治方案，非强制性标准。
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